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成人复杂脊柱手术的麻醉管理118图库彩图跑狗图

更新时间:2019-10-09

  该类患者有其特殊性,病态肥胖、阿片类成瘾以及并存基础疾病发病率高等。复杂脊柱手术出血多,疼痛剧烈,术后并发症发生率高,麻醉管理难度较大。

  目前尚无完善的指南或者ERAS方案可供参考,文献也以单中心的经验报道为主。对循证医学证据的总结归纳,是形成复杂脊柱手术患者围术期管理方案的第一步。

  为了形成切实可行的麻醉管理方案,针对该类手术最突出的出血、疼痛管理和体位相关并发症,作者检索了2009年1月至2019年4月间的所有文献,对其进行归纳总结,下面分别进行介绍。

  复杂脊柱手术常伴大出血,特别是长节段以及翻修手术。有研究显示无任何血液保护措施的手术患者输血率高达81%。输血又与术后死亡率增高、并发症增多以及住院时间延长有关。主要的血液保护措施总结见表1。

  抗纤溶药物的使用与出血量和输血率关系的研究最多,常用的药物有氨甲环酸、氨基乙酸和抑酞酶。

  ◆一项荟萃分析发现,术中应用氨甲环酸,可以有效减少复杂脊柱手术术中和术后的出血约280ml和120ml,并可降低输血率。亚组分析发现,应用氨甲环酸的剂量大小对结果影响不大。

  尚无关于氨甲环酸使用与围术期栓塞症发生的大样本的研究,但有荟萃分析发现氨甲环酸的使用并不增加栓塞的风险。

  ◆氨基乙酸相关的研究较少,一项荟萃分析认为使用氨基乙酸可以减少患者的输血率,但出血量无明显减少。

  ◆关于抑酞酶的研究更少,并且因为潜在的肾脏和心血管毒性,FDA已经不推荐使用。

  脊柱手术大多在俯卧位下完成,恰当的体位非常重要。不佳的俯卧位会增加腹内压和胸内压,从而增加下腔静脉和硬膜外静脉的压力,导致出血量增加。

  一项关于不同体位下腰椎手术出血量的研究发现,腹内压和胸内压较低的体位分别减少出血量80ml和191ml。

  常规使用自体血回输可能性价比不高,一般推荐用于三个间隙以上或者预期出血量大于500ml的脊柱手术微创技术的发展也可以显著减少出血量。

  有研究表明,采用微创术式,可平均减少出血331ml,缩短住院时间1.7天。

  疼痛管理不佳会影响伤口愈合、增加院内感染、延长住院时间、增加总体费用并导致术后活动延迟。主要的疼痛管理措施总结见表2。

  常用镇痛药物:对乙酰氨基酚常用于脊柱手术围术期,但几项研究的结果并不一致。

  相比较而言,NSAIDs类药物的相关研究结果更加支持在复杂脊柱手术围术期应用该类药物,特别是选择性的COX-2抑制剂。但要注意一般不推荐长期应用(建议不超过术后3天),并应警惕该类药物可能引起的出血和愈合不良。

  加巴喷丁和普瑞巴林可减少术后VAS评分和阿片类药物相关副作用,但不增加其他并发症。

  小剂量的也是推荐的,特别适用于慢性阿片类药物依赖的患者。常用的阿片类药物依然是复杂脊柱手术围术期镇痛的基石,曲马多、美沙酮等使用较少的阿片类药物相关的研究也显示出益处。

  (详见表2)区域阻滞镇痛:硬膜外镇痛效果确切,显著降低术后的VAS评分和阿片类药物用量,但出现运动阻滞的风险增加15倍,可能增加术后神经并发症的风险。

  鞘内吗啡也有使用,镇痛效果佳,但会增加瘙痒(RR: 4.09)和呼吸抑制(RR: 3.48)的风险。

  术中缝合前给予硬膜外激素的研究显示,术后疼痛评分和阿片类药物用量也有减少,但是未能报告术后感染和延迟愈合的风险。

  切口局麻药局部浸润因为简单易行,应用也很多。但研究显示,该方法只在术后几小时有益,布比卡因脂质体的局部浸润研究也暂未发现优势。

  以上的镇痛措施单独使用效果均不太好,为了达到理想的镇痛,需要进行个体化多模式镇痛。根据循证医学的证据,推荐阿片类、加巴喷丁类和的联合应用。

  体位相关并发症(Position-related Complications)时有发生,难以完全避免,偶有严重并发症的报道,如术后视觉丧失、外周神经损伤、脊髓损伤以及横纹肌溶解等。

  既往的文献较少提及这部分内容,118图库彩图跑狗图!外科医生、麻醉医生以及护士大多以一种学徒式的方式掌握相关知识。脊柱手术ERAS指南的指定,对于如何规范复杂脊柱手术术中体位是一个很好的契机。

  术后视觉丧失的发生率约为0.1%,其中60%发生于术后24h内。脊柱手术后的视觉丧失最常见的原因是缺血性视神经病变(由于全身性低血压),其次是视网膜中央动脉阻塞和皮质性失明。

  一项病例对照研究发现,常见的危险因素有:男性、肥胖、使用wilson支架(腰桥)以及手术时间过长(6h)。同时还发现,糖皮质激素的使用是一项保护性因素。

  为了预防术后视觉丧失,我们应尽可能采取持续血压监测,避免低血压和贫血,并避免眼球受压。

  脊柱手术后的外周神经损伤较罕见,报道发病率约为0.07%。然而,既往有术中神经功能监测发现,外周神经损伤的发病率约为2.15%,可见大部分的损伤是轻微的亚临床型损伤。

  最新的麻醉索赔研究报告指出,1990-2013年间发生的外周神经损伤中,14%是在脊柱手术后。

  其原因是多方面的,预防的措施包括细心摆放体位、充分保护以及定期检查易损伤部位。目前关于体位相关并发症的研究证据等级较低,作者倡议提出一个可行的核查表,用于复杂脊柱手术,从而减少相关并发症。

  全球范围内持续快速增长的复杂脊柱手术亟待我们提出切实可行的ERAS方案。

  作者回顾目前的证据发现,氨甲环酸和恰当的俯卧位对于减少出血是明确有益的,对患者的风险最小。多模式镇痛是实现最佳疼痛控制的最佳选择,推荐加巴喷丁和与阿片类药物联合的方案。

  另外,作者建议采用基于团队的结构化的检查表来优化体位摆放,并将其加入ERAS方案中,以改善复杂脊柱手术的围术期管理质量和预后。

  近年来,我国复杂脊柱手术例数不断增长,海军军医大学附属长征医院复杂脊柱手术的年手术量从500例逐渐增加至1000余例。

  脊柱翻修、脊柱侧弯以及脊柱肿瘤手术,患者病变程度轻重不一,一般状况和合并症往往较为复杂,因此,为了改善此类患者的预后,提高手术后生活质量,不仅需要外科医生精湛的手术操作,还需要围术期精准的麻醉管理。

  ERAS的理念由结直肠外科手术开始,正逐步向更多术种推广。既往的《骨麻征途》(【骨麻征途】知易行难,5年脊柱外科ERAS经验!)也报道,ERAS方案在择期脊柱退行性变手术中是安全和有效的。

  本期带来的这项综述,从血液保护、疼痛管理和体位保护三方面,总结了目前循证医学的证据。

  这类手术患者的围术期麻醉管理其实远比这三点复杂,需要从脊髓损伤的预防、围术期肺保护、体温保护、血液保护、容量管理、困难气道管理和疼痛管理等多个方面进行预防和治疗。

  我们可以借鉴该综述的思路,从循证医学出发,结合实际工作的情况,通过多学科的交流沟通,提出适合复杂脊柱手术患者的ERAS方案。


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